Het blijkt lastig om handen en voeten te geven aan de gestructureerde ouderenzorg in de praktijk. Want wanneer is iemand kwetsbaar? Hoe volg ik de patiënt pro-actief op en wat doe ik dan? Wat registreer ik? Wat doe ik extra voor een complex kwetsbare oudere? Wie bieden je graag ondersteuning om de gestructureerde ouderenzorg in de praktijk vorm te geven. Het doel van gestructureerde ouderenzorg is onder andere uniformiteit in denken, handelen en registreren. Zodoende kan persoonsgerichte zorg gegeven worden, wordt de continuïteit geborgd en kan de populatie kwetsbare ouderen gemonitord en opgevolgd worden.
Schema gestructureerde ouderenzorg
Cohaesie heeft met Rijnmond Dokters het proces van gestructureerde ouderenzorg schematisch weergegeven. De landelijke handreiking kwetsbare ouderen van Beter Oud is hierbij als basisgedachte gebruikt. Met dit schema ondersteunen we huisartsenpraktijken om de ouderenzorg in de praktijk vorm te geven. De scholingen en documentatie van de zorggroepen gebruiken dit schema als basis.
Toelichting schema
Het schema start bij de populatie 75-plussers. Het advies is om deze groep periodiek, bijvoorbeeld jaarlijks, in kaart te brengen. Deze groep is zo onder te verdelen in verschillende niveau’s, van niet-kwetsbaar tot aan complex kwetsbaar. Voor ieder niveau wordt een advies gegeven met betrekking de uitkomst van het meetinstrument en welke acties en registraties benodigd zijn. Bij acties kun je denken aan een multidomein analyse, medicatiereview, Advance Care Planning en het opstellen van een kernteam ouderenzorg in de praktijk. Voor de groep complex kwetsbare ouderen maak je bijvoorbeeld een gezondheidsplan en voer je een MDO/GPO.